- Introduzione
- Bandiera rossa: segni e sintomi dell’emicrania
- Disfunzione cervicale arteriosa
- Patologia intracranica
- Lassità legamentosa cervicale
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Introduzione
I dolori o altri sintomi alla testa possono essere l’espressione di problematiche benigne e gestibili come disfunzioni o infiammazioni nervose, problemi muscolari o articolari a distanza (del collo o della mandibola ad esempio) che riferiscono alla testa, effetti post traumatici, stati infettivi e tanto altro.
Ma possono essere anche l’espressione di patologie più serie e pericolose.
Cercare di inquadrare al meglio la situazione per escludere tale pericolo è l’obiettivo principale della visita medica specialistica e della valutazione e diagnosi funzionale fisioterapica. Infatti anche il fisioterapista moderno può ricevere in visita, in modo diretto, una persona e dunque deve essere in grado di riconoscere segni e sintomi sospettosi che devono esortarlo ad inviare il paziente ad un medico specialista. Soprattutto in caso di attacchi acuti molto intensi, o di mal di testa “nuovi” cioè con sintomi mai avuti prima, oppure in caso di peggioramento improvviso dei sintomi abituali.
In generale oggi, prima di qualsiasi intervento medico o riabilitativo, è importante verificare in primis la presenza delle così dette “red flags” o “bandiere rosse”, cioè quelle caratteristiche cliniche – segni e sintomi – che sono comuni a condizioni benigne ma anche anche a patologie gravi che necessitano approfondimenti specifici.
Segni e sintomi dell’ emicrania
Così come sulla spiaggia, in caso di mare mosso si mette la bandiera rossa per indicare pericolo, allo stesso modo alcuni segni e sintomi durante un attacco di cefalea possono essere la bandiera rossa che deve esortare il clinico, che conduce la visita, ad approfondire in maniera specifica o inviare il paziente da un altro specialista.
Perchè? Per ridurre il rischio di un trattamento controindicato, e le relative conseguenze, e cercare di identificare una causa precisa e indicare la cura più appropriata – dove possibile!
Esempi di bandiere rosse che devono far sospettare qualcosa di più pericoloso sono:
- il mal di testa ha un esordio acuto senza precedenti episodi;
- l’attacco ha caratteristiche diverse, nuove rispetto agli attacchi classici;
- la cefalea insorge per la prima volta dopo i 40 anni ;
- la cefalea è rapidamente progressiva e non si ha alcun miglioramento con i farmaci;
- il paziente è un alcolista o ha abusato di farmaci;
- il mal di testa compare sempre la notte;
- i sintomi sono improvvisi;
- il mal di testa si scatena dopo un trauma cranio-facciale o intervento chirurgico;
- la cefalea si presenta con dolore intenso occipitale e intorpidimento di metà della lingua; l’attacco si accompagna a vertigini.
Altri sintomi costituzionali d’allarme sono:
– Febbre >37.5-38.3 °C (°F 100-101)
– Cambiamenti notturni della temperatura
– Diaforesi (sudorazione inspiegabile)
– Sudorazione notturna (si può verificare anche durante il giorno)
– Nausea e/o vomito
– Diarrea / pallore
– Sbandamenti/svenimenti
– Fatica
– Perdita di peso inspiegabili (10 p. o 4.5 kg o > 5-10% del peso corporeo) in 3-6 mes)
– Esami del sangue di laboratorio alterati (VES >50mm/h (LR+ 18), >100mm/h (LR+55); ematocrito ridotto< 30%; WBC >=12.000).
Questi sono gli esempi più importanti. Oltre a ciò, in base alle linee guida adottate dai vari paesi ed in base all’anamnesi del caso specifico, è importante anche indagare la presenza di altre 3 cose:
- disfunzione arteriosa cervicale (CAD),
- patologia intracraniale,
- lassità legamentosa cervicale superiore.
Disfunzione cervicale arteriosa (Cervical Artery Dysfunction CAD)
Circa l’ 80% dei pazienti con CAD presentano dolori al collo e mal di testa e il 33% di solito riferisce una storia di emicrania.
Se una persona avverte sintomi nuovi, mai provati prima o i sintomi del suo mal di testa peggiorano improvvisamente, è fondamentale verificare bene che siano assenti i fattori di rischio maggiormente associati con la CAD:
Sovrappeso, Obesità, Ipertensione Arteriosa, Iperlipidemia, Ipercolesterolemia, Diabete, Fumo, Alcool.
La CAD può presentarsi con una serie di segni e sintomi ischemici e non ischemici, che variano in base al sistema arteriale coinvolto.
Nel caso di coinvolgimento del sistema vertebro-basilare le caratteristiche NON ISCHEMICHE sono:
- Dolore posteriore al collo unilaterale
- Mal di testa occipitale unilaterale
- Comparsa improvvisa e severa
- Mal di testa descritto come trafittivo, pulsante, doloroso, fitta, tagliente o con caratteristiche inusuali “un mal di testa come nessun altro sperimentato prima”
- Molto raramente disfunzione della radice nervosa C5-C6 (a causa della ischemia neurale locale)
Mentre le caratteristiche ISCHEMICHE sono:
- Le 5D e le 3N:
1.1 Dizziness (vertigine, sbandamento),
1.2 Drop attacks (attacco improvviso con caduta a terra),
1.3 Diplopia (visione doppia orizzontale o verticale con ) amaurosis fugax cioè perdita transitoria della visione monoculare),
1.4 Disartria (alterazioni della capacità di articolare il linguaggio),
1.5 Disfagia (difficoltà di deglutizione con raucedine e singhiozzo), Atassia nel cammino.
1.6 Nausea, Nistagmo, Numbness (torpore ipsilaterale o controlaterale)
2. Vomito
Perdita della memoria a breve termine
Vaghezza (Confusione)
Ipotonia e debolezza dell’arto che interessa il braccio o la gamba
Anidrosi: perdita del sudore facciale
Disturbi dell’udito
Disestesia periorale
Fotofobia
Clumsiness
Agitazione
Pulsazioni dei nervi craniali
Hindbrain stroke: Wallenberg or locked in syndrome
Nel caso di coinvolgimento del sistema arteriale carotideo interno le caratteristiche NON ISCHEMICHE sono:
- Dolore della colonna cervicale superiore e media dello stesso lato
- Mal di testa fronto-temporale e periorbitale dello stesso lato
- Comparsa improvvisa, severa, e con caratteristiche non comuni
- Horner syndrome (Ptosi – drooping eyelid, Sunken Eye – enophtalmia, Small/Constricted Pupil – miosi, Facial Dryness – anidrosis)
- Tintinnio pulsante
- Pulsazioni dei nervi craniali (IX, X, XI, XII)
- Bruit della carotide dello stesso lato
- Gonfiore del collo
- Dolorabilità dello scalpo
- Anidrosi della faccia
Mentre quelle caratteristiche ISCHEMICHE sono:
- TIA
- Stroke che segue la distribuzione della carotide cervicale media
- Infarction della retina
- Amaurosis fugax: cecità temporanea
- Annebbiamento della vista localizzato e patchy: scintillating scotomata
- Debolezza dei muscoli extraoculari
- Protrusione dell’occhio
- Gonfiore dell’occhio o congiuntivite
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Patologia intracraniale
Con questa definizione si intendono quei processi patologici che si sviluppano all’interno del cranio che possono essere conseguenti problemi vascolari, infiammatori, malformazioni etc. In caso di sintomi acuti e intensi molto diversi dal normale, sospettando tale problema “interno” occorre dunque domandarsi:
C’è stato qualsiasi cambiamento sistemico (improvvisa perdita di peso, febbre, fatica etc)? È visibile un qualsiasi segno o sintomo neurologico di lesione del motoneurone centrale (Hoffmann’s or Babinski sign, Horner’s syndrome etc)? Attacco di mal di testa improvviso e severo? Il mal di testa sveglia il paziente la notte? I mal di testa sono simili a quelli usuali e precedenti o ha caratteristiche nuove e dissimili mai avute prima? Ha subito un’operazione chirurgica di recente? Viaggi in paesi del terzo mondo? Infiammazioni in atto? Malformazioni particolari? Precedenti patologie (tumori)?
Qualsiasi informazione positiva a tal riguardo deve esortare il clinico a indirizzare il paziente verso un ospedale o centro specialistico dove approfondire.
Lassità Legamentosa Cervicale
E’ importante verificare la stabilità dei legamenti cervicale, per quanto ben poco affidabili siano i test clinici utilizzabili. Questa procedure vale soprattutto in caso di trauma cervicale o cranio-facciale e mandibolare, e allo stesso tempo, occorre tener presente anche le Canadian Spine Rules per indicare eventuale radiografia.
I 3 test principali sono:
- Sharp-Purser Test
- Alar Ligament Test
- Transverse Ligament Test
Questi test vengono eseguiti manualmente, posizionando il paziente seduto o disteso sul lettino. Sono test provocativi o di mobilità. Quando vengono applicati la positività al test è data dalla riduzione dei sintomi del paziente o dalla anormale mobilità riscontrata.
Alla Clinica del Mal di Testa questi test vengono eseguiti in modo semplice, sicuro e indolore.
Una volta escluse tutte queste caratteristiche è possibile in sicurezza valutare il mal di testa con altri test e fare una diagnosi.
Referenze
(Modificato da; Blunt & Galton, 1997; Guy et al., 2001; Terrett 2001; Albuquerque et al., 2002; Wojcik et al., 2003; Taylor & Kerry, 2005; Kerry & Taylor, 2006; Arce D, Sass P, Abdul-Khoudoud H. 2001; Goodman CC 2007, 2009 ; Sizer P, Brismee JM, Cook C. 2007)