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Introduzione

Il Dott. Riccardo Rosa ha fatto parte di un gruppo di studio specifico, composto da medici e fisioterapisti specializzati, che ha avuto il compito di revisionare il capitolo sulle “Cefalee e Dolore Cranio-Facciale” delle linee guida italiane della SICS “Società Italiana per lo Studio delle Cefalee” del 2012. Nello specifico al Dott. Riccardo Rosa fu assegnato il topic: “terapia manuale e cefalee primarie”.

Indicazioni

Le Cefalee primarie sono disordini neuro-funzionali senza una causa specifica unica come può accadere per una malattia o infezione.

Per questo motivo si parla di eziogenesi multifattoriale per queste condizioni perché numerosi fattori (fisici, psico-emotivi, ambientali, alimentari etc) concorrono alla loro insorgenza, alla loro espressione sintomatologica e al loro sviluppo e peggioramento nel tempo.
Sono stati identificati alcuni meccanismi disfunzionali precisi e comuni ad alcune forme, come la sensitizzazione del sistema nervoso, cioè la sua ipersensibilità e ipereccitabilità a seguito dell’esposizione a fattori stressanti e provocativi, o come il fenomeno elettrofisiologico della Cortical Spreading Depression CSD.

Le forme più comuni sono:

• la Cefalea di Tipo Tensivo
• l’ Emicrania. 
• le Cefalee Autonomiche Trigeminali (TACs)  che comprendono la Cefalea a Grappolo, e altre forme primarie di cefalea.

La Terapia Manuale o Manipolativa Ortopedica o Osteopatica (OMT)  è una terminologia specifica con cui si indicano trattamenti manuali ed esercizi specifici eseguiti da fisioterapisti o osteopati con una formazione universitaria specifica per trattare il dolore e le disabilità neuro-muscolo-scheletriche. Include tecniche valutative osservative e palpatorie, tecniche di mobilizzazione e manipolazione articolare e miofasciale – anche assistita da strumentazioni varie – ed esercizi correttivi specifici più allenamento riabilitativo.
Nonostante le difficoltà della ricerca scientifica, il numero di studi clinici relativi alla terapia manuale ed al trattamento di comorbidità muscolari nelle cefalee primarie continua a crescere, dimostrandone l’efficacia. Questo tipo di trattamenti che combinano varie tecniche manuali ed esercizi viene generalmente cercato a posteriori dai pazienti, oppure in alternativa o in complemento alle terapie farmacologiche.

I principali vantaggi della Terapia Manuale

I maggiori vantaggi della Terapia Manuale sono:

1. riduzione dell’uso di farmaci,
2. assenza di effetti avversi e controlaterali,
3. riduzione o eliminazione di sintomi a livello cervicale o temporomandibolare,
4. miglioramento della capacità di movimento e della coordinazione e tonicità neuro-muscolare.

Clinicamente la terapia manuale e gli esercizi riducono o eliminano tutte quelle fonti di dolore periferico (muscolare, fasciale, articolare, nervoso) e le relative disfunzioni di movimento che, in base al momento di vita della persona, possono funzionare come fattori stressors (stressanti), o irritanti (sensibilizzanti), o triggers (scatenanti) delle cefalee primarie.

Linee Guida e studi clinici

Per aggiornare le linee guida furono presi in considerazione gli studi scientifici degli ultimi 5 anni. Di 96 studi evidenziati, sono stati selezionati solo quelli che includevano l’impiego di terapia manuale.
Una revisione scientifica pubblicata nel 2011 (Chaibi et al, 2011), aveva valutato gli effetti di differenti interventi di terapia manuale in pazienti con emicrania. La review basata su 7 studi clinici di cui 6 precedenti al 2004, concludeva che le tecniche di massaggio, la fisioterapia e la chiropratica erano ugualmente utili nella profilassi dell’emicrania in confronto all’impiego di farmaci (propranololo e topiramanto). La qualità metodologica degli studi era bassa ma 4 dei 7 studi avevano dimostrato  riduzioni statisticamente significative.
In un’altra revisione (Posadzki and Emst, 2011a), gli studiosi avevano preso in considerazione gli effetti delle manipolazioni spinali in pazienti con emicrania. Uno studio dimostrava che gli effetti delle manipolazioni spinali sono comparabili al placebo, mentre gli altri 2 studi, che confrontano direttamente la terapia manipolativa con i farmaci, avevano dimostrato nessuna differenza tra gli interventi in relazione ai punteggi del Headache Index Score e la durata degli attacchi. Gli stessi autori (Posadzki and Emst, 2011b) hanno proposto un’altra revisione i cui risultati restavano non chiari e viene sottolineata la bassa qualità degli studi inclusi.
Uno studio clinico  (Voigt et al, 2011), aveva valutato gli effetti del trattamento osteopatico in pazienti con emicrania in confronto a pazienti con medesima patologia ma non trattate. Lo studio dimostrava una riduzione statisticamente significativa dell’intensità del dolore e del disagio lavorativo nelle donne trattate rispetto alle altre mediante l’impiego di tali tecniche.
In uno studio clinico con pazienti affetti da cefalea tensiva cronica (Vernon et al, 2009) l’associazione di trattamenti chiropratici – manipolativi – e farmaci (amitriptilina)  era risultata più efficace dei 2 trattamenti somministrati individualmente
Un altro studio clinico (Ajimsha, 2011) aveva dimostrato che tecniche dirette e indirette di rilassamento miofasciale erano più efficaci del singolo tocco manuale dell’area miofasciale disfunzionale, in pazienti con cefalea tensiva episodica e cronica, pur non differenziando le tecniche tra i 2 gruppi.
Sia per la cefalea tensiva episodica che cronica, la terapia manuale (mobilizzazioni articolari, stretching muscolare, tecniche connettivali dei tessuti molli) era risultata più efficace in confronto alle raccomandazioni di medicina di base sia nel breve che lungo periodo (Rene, 2011; Castien et al, 2009), in confronto all’amitriptilina, alla fisioterapia e al placebo  (Posadzki and Emst, 2012 ).

La terapia manuale aveva un effetto comparabile al placebo , al propranololo e al topiramato nella profilassi dell’emicrania , mentre nei casi di cefalea tensiva cronica l’efficacia sembrava più concreta in confronto a trattamenti sham (simulati), al placebo e all’amitriptilina.

In una revisione sistematica che aveva preso in considerazione studi clinici di qualità dal 2000 al 2013, era stata studiata l’efficacia della terapia manuale nel trattamento della cefalea tensiva (TTH). I risultati evidenziavano che i pazienti con cefalea tensiva che ricevevano trattamenti di terapia manuale dimostravano progressi terapeutici migliori rispetto a coloro che ricevevano trattamenti convenzionali o placebo (Lozano Lopez et al. 2014).
Altri autori avevano verificato l’efficacia del trattamento osteopatico sul dolore e la disabilità di pazienti con cefalea tensiva episodica rispetto ad interventi sham. La terapia manuale osteopatica risultava essere d’aiuto a coloro che hanno difficoltà con le terapie farmacologiche o effetti avversi (Guido Rolle 2014).
Un altro studio clinico recente aveva valutato l’efficacia della terapia manuale in pazienti con cefalea tensiva (TTH). La combinazione dei 2 trattamenti proposti (tecniche miofasciali e tecnica manipolativa articolare) era risultata efficace sulla riduzione di tutti gli aspetti della disabilità esaminati, nonché su altri sintomi come: fotofobia, fonofobia e dolorabilità pericraniale (Espi-Lopez 2014).
Lo stesso autore aveva successivamente valutato gli effetti della terapia manuale sulla percezione del dolore e sulla mobilità del collo sempre in pazienti affetti da cefalea tensiva (TTH). I trattamenti erano risultati efficaci migliorando la mobilità cervicale, e riducendo la frequenza, l’intensità e la percezione del dolore (Espì-Lopez 2014).
Un’ulteriore revisione sistematica aveva successivamente dimostrato che la terapia manuale era efficace nella gestione della cefalea tensiva cronica al pari della profilassi medica a base di triciclici antidepressivi (Chaibi et al 2014).
Un’ ultima meta-analisi di vari studi clinici,  pubblicata al tempo di questo aggiornamento , confrontava l’efficacia della terapia manuale paragonata all’uso dei farmaci in pazienti con cefalea tensiva (TTH). I risultati furono che la terapia manuale  aveva un livello di efficacia moderata nel breve termine ed efficacia simile nel lungo periodo a quella dei farmaci, sulla riduzione della frequenza, intensità e durata della cefalea.(Juan A Mesa-Jimenez et al. 2015 Cephalalgia).
In sintesi, già 10 anni fa avevamo evidenze scientifiche buone sull’efficacia della terapia manuale soprattutto nel trattamento della cefalea tensiva, in particolare cronica. Di conseguenza, pazienti con tale diagnosi dovrebbero essere indirizzati o quantomeno invitati a considerare interventi di terapia manuale specializzata, in alternativa o complemento ai trattamenti farmacologici. Oggi abbiamo nuova e migliore ricerca scientifica arricchita dall’esperienza continua di noi clinici e sappiamo con molta più certezza quali benefici possono avere non solo trattamenti mirati ai muscoli e alle articolazioni ma anche e soprattutto l’allenamento aerobico e tecniche educative e di controllo comportamentale. Ma questo sarà argomento di un altro post più “moderno”.

Riferimenti bibliografici:

– Paola Sarchielli et al. Italian guidelines for primary headaches:2012 revised version. J Headache Pain 2012; 13 (Suppl 2): S31-S70
– Ajimsha MS Effectiveness of direct vs indirect technique myofascial release in the management of tension-type headache. J Bodyw Mov Ther. 2011 Oct;15(4):431-5
– Castien RF, van der Windt DA, Grooten A, Dekker J. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: a pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia. 2011;31(2):133-43.
– Chaibi A, Tuchin PJ, Russell MB. Manual therapies for migraine: a systematic review. J Headache Pain. 2011;12(2):127-33
Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for tension-type headaches: a systematic review of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2012;20(4):232-9.
– Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for the treatment of migraine: a systematic review of randomized clinical trials. Cephalalgia. 2011a;31(8):964-70
– Posadzki P, Ernst E. Systematic reviews of spinal manipulations for headaches: an attempt to clear up the confusion. Headache. 2011b;51(9):1419-25.
– Rene´ F. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: A pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia 2011 31(2):133–143
– Vernon H, Jansz G, Goldsmith CH, McDermaid C. A randomized, placebo-controlled clinical trial of chiropractic and medical prophylactic treatment of adults with tension-type headache: results from a stopped trial. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(5):344-51.
– Voigt K, Liebnitzky J, Burmeister U, Sihvonen-Riemenschneider H, Beck M, Voigt R, Bergmann A. Efficacy of osteopathic manipulative treatment of female patients with migraine: results of a randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 2011;17(3):225-30
– C. Lozano López,  J. Mesa Jiménez, J.L. de la Hoz Aizpurúa, J. Pareja Grande y C. Fernández de las Penas . Efficacy of manual therapy in the treatment of tension-type headache. A systematic review from 2000-2013 . Neurologia 2014 May (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24856370)
– Espís-López GV, RodríguezBlanco C ,Oliva Pascual Vaca A , Benítez Martínez JC , Enrique Lluch Girbés , Deborah Falla. The effect of manual therapy techniques on headache disability in patients with tension type headache. Eur J Phys Rehabil Med 2014 Apr
– Gemma V. Espí-López, Antonia Gómez-Conesa. Efficacy of manual therapy and manipolative therapy in the perception of pain and cervical motion in patients with tension-type headache: a randomized, controller clinical trial. Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 4–13
– Aleksander Chaibi, Michael Bjørn Russell. Manual Therapies for primary chronic headaches: a systematic review of randomized controller trials. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:67

– Juan A Mesa-Jimenez, Cristina Lozano-Lopez, Santiago Angulo-Diaz-Parreno, Angel L Rodriguez-Fernandez, Jose L De-la-Hoz-Aizpuru and Cesar Fernandez-de-las-Penas  Multimodal Manual Therapy vs pharmacological care for management of tension type headache: a meta-analysis of randomized trials. Cephalalgia 2015 Mar 6